Offerte aanvragen

Via dit formulier vraagt u een offerte aan voor de hieronder vermelde producten.

NB: Genoemde prijzen zijn kale productprijzen. Afhankelijk van het hulpmiddel en de hulpvraag komen daar nog aanvullende kosten bij. Voor eenvoudige hulpmiddelen kunnen wij u direct een offerte toesturen. Voor hulpmiddelen waarvoor wij een uitgebreider advies noodzakelijk achten, zal een van onze adviseurs zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. De adviseur kan u ook informeren over vergoedingen door de zorgverzekeraar, gemeente of het UWV.

Inhoud van uw offerteaanvraag:

Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in.

Aanhef:

Voornaam *:

Achternaam *:

Instelling:

Afdeling:

Adres *:

Postcode *:

Plaats *:

Land *:

Telefoon:

E-mail *:

  

Indien u de offerte aanvraagt voor een cliënt of patiënt, vul dan hieronder de NAW-gegevens van de cliënt of patiënt in.

  

Aanhef:

Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Geboortedatum:

Zorgverzekeraar:

Verzekeringsnummer:

  

Opmerkingen:

 

Voer bovenstaande code in:

  
* Verplichte invoer